[기획특집-돌봄]-⑫ 돌봄통합지원, '개인별지원계획의 수립 등'

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"돌봄통합지원, 개인별지원계획의 수립 등"(제13조)

박성배  (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)

돌봄통합지원법 제13조는 다음과 같다.

제13조(개인별지원계획의 수립 등) 

① 시장·군수·구청장은 관계 법령에 따라 통합지원 대상자에 대하여 다음 각 호의 사항을 포함하는 개인별지원계획을 수립하고 이를 안내하여야 한다. 다만, 다른 법령에 따라 수립된 통합지원 대상자에 대한 보건의료등의 지원계획이 포괄적으로 작성되어 있을 경우 개인별지원계획을 대체할 수 있다.

 1. 통합지원의 내용, 방법, 수량, 제공 기간 및 제공 주체 등에 관한 사항

 2. 통합지원 서비스를 제공하는 기관·법인·단체·시설이 둘 이상인 경우 상호 간 연계 방법

 3. 그 밖에 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 사항

② 시장·군수·구청장은 개인별지원계획을 수립하는 때에는 해당 당사자 및 가족에게 의견 진술의 기회를 충분히 제공하여야 하고, 제10조제3항 및 제4항의 조사자 또는 통합지원 제공기관 등의 관계인에게 자문할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 개인별지원계획의 수립 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

'의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률'은 다양한 의료, 사회적 지원 및 서비스를 통합하여 노인과 만성 질환자를 위한 맞춤형 돌봄을 제공하기 위한 법률이다. 현재까지 국내에서는 장애인 건강주치의 사업, 일차 의료 만성질환 관리 시범사업, 장기 요양 재택의료 센터 시범사업 등을 통해 개인별 지원계획을 수립하여 서비스를 제공하는 것을 경험해 왔다. 하지만 돌봄의 통합지원을 위해서는 현재 진행되고 있는 사업들의 개인별 지원계획보다 더 포괄적인 지원계획 수립이 필요하다. 이러한 서비스를 제공하기 위해서는 환자의 개별적인 요구를 충족시키고, 전반적인 삶의 질을 향상하기 위한 개인별 맞춤 지원계획이 필요하다. 개인별 지원계획은 다음과 같은 주요 요소로 구성된다.

첫째, 포괄적 평가를 진행하여 문제 목록을 도출한다. 

개인별 포괄평가에는 우선 환자의 신체적, 정신적, 정서적 건강 상태를 평가하여야 한다. 이를 위해 의료 기록, 검사 결과, 환자와의 면담 등을 통해 건강 문제를 파악한다. 다음으로는 환자의 일상생활에서의 기능적 능력을 평가한다. 식사, 이동, 개인위생, 가사 활동 등 자립적인 생활을 할 수 있는 능력을 확인한다. 마지막으로 환자의 가족 구조, 사회적 지원, 경제적 상태, 주거 환경 등을 평가하여 사회적 요구와 환경적 요소를 파악한다. 평가의 결과에 따라 문제 목록이 도출된다. 

둘째, 문제 목록별 목표를 설정하고 이를 달성하기 위한 직역별 계획을 수립한다. 

환자와 그 가족의 적극적인 참여를 통해 각 개인의 요구와 우선순위에 맞추어 구체적이고 측정할 수 있는 목표를 설정한다. 제공되는 서비스는 주거, 보건·의료, 돌봄·복지 서비스가 제공된다. 주거 서비스의 경우 주거 환경 개선, 거처 마련 및 이주 지원, 주거 관련 비용지원 등의 서비스가 이전 시범사업에서 부분적으로 제공되었다. 보건·의료 서비스의 경우 질병 예방 및 건강관리, 검진·진단 및 치료, 재활치료, 산전 후 관리, 의약품·의약외품 및 보장구 지원, 보건 의료 관련 비용지원 등의 서비스가 이전 시범사업을 통해 일부 제공되었다. 돌봄·복지 서비스는 일상생활 지원과 보호 및 돌봄·요양으로 나뉘어 서비스가 제공되었으며 그 내용을 살펴보면 일상생활 지원의 경우 가사 지원, 식사 지원, 이동 지원, 위생 지원, 생활용품 지원, 일상생활 관련 비용지원, 복합지원으로 서비스가 제공되었으며 보호 및 돌봄·요양의 경우 시설보호, 주·야간 보호, 간병 및 돌봄 서비스, 장제 서비스 등이 일부 제공되었다. 또한 환자와 가족에게 질병 관리, 예방 조치, 자가 관리 기술에 대한 교육을 제공하여 환자가 자신의 건강을 효과적으로 관리할 수 있도록 한다. 지자체는 주거, 보건·의료, 돌봄·복지 서비스 등 통합돌봄서비스에 필요한 인프라 확보에 노력해야 한다.

셋째, 다학제 팀을 기반으로 접근한다.

돌봄에 있어 가장 큰 문제는 돌봄의 대상이 하나의 문제만을 갖고 있지 않으며 또한 그 여러 가지 문제점을 혼자의 힘으로 모든 돌봄을 제공할 수 없다는 점이다. 따라서 의사, 간호사, 사회복지사, 재활 치료사, 영양사 등 다양한 부분의 전문가들로 구성된 다학제 팀이 협력하여 환자에게 포괄적인 돌봄을 제공하는 것이 필요하다. 또한 다학제 팀은 정기적인 팀 회의를 통해 환자의 상태를 논의하고, 관리 계획을 조정하여야 한다. 이를 통해 치료의 일관성을 유지 할 수 있게 된다.

넷째, 다양한 지역사회 자원을 연계 및 조정한다.

앞에서 이야기한 것처럼 돌봄을 제공하는 데 중요한 점은 돌봄의 대상은 한 가지 문제만 갖고 있는 것이 아니라는 것이다. 따라서 다양한 의료 및 사회적 서비스를 연계하여 포괄적인 돌봄을 제공해야 한다. 병원, 재활 센터, 사회복지 기관과 연계해야 하며 환자의 상태에 따라 필요한 서비스를 조정하고 통합하여 일관된 지원을 제공해야 한다. 모든 일차의료기관에서 작업치료사, 영양사 등 전문 인원을 다 고용하긴 힘들어, 이들 인력을 지원할 수 있는 2차 병원, 4형 (일차의료지원센터형) 일차의료기관이 필요하다.

다섯째, 지속적인 모니터링과 평가를 진행한다.

환자의 건강 상태 변화와 설정한 목표 달성 여부를 확인하기 위해 설정된 목표와 중재의 효과를 지속해서 모니터링 해야 한다. 지속적인 모니터링을 통하여 평가를 시행하고 그 결과를 바탕으로 목표와 개인별 지원계획을 수정하여 환자의 변화하는 요구와 상황에 맞게 대응한다. 필요시 지역사회 여러 자원과 연계한다.

여섯째, 보건의료정보 시스템을 통해 공유한다.

돌봄을 제공하며 진행하는 설정된 목표, 제공된 서비스, 진행 상황 및 평가 결과를 보건의료정보 시스템을 통하여 상세히 기록하고 공유한다. 이 기록은 환자의 치료 및 지원을 효과적으로 관리하는 데 필수적이며 담당자의 변화 등 문제 발생 시 치료의 연속성을 보장할 수 있으며, 다양한 지역사회 자원과 정보를 공유할 수 있다.

요약하자면 다음과 같다. 돌봄의 대상자를 선정하면 그 대상자에 대한 포괄평가를 진행하고 평가에 기반을 두어 문제목록이 도출되면 다학제 팀을 통하여 각 개인이 필요로 하는 문제별 목표를 설정한다. 설정된 목표를 기반으로 필요한 서비스를 확인하고, 서비스의 조정 및 연계를 진행한다. 서비스를 제공하는 데 지속적인 모니터링과 평가가 필요하며, 이를 보건의료정보 시스템을 이용하여 기록하고 공유한다. 

지금까지 각 서비스의 개별적 제공은 진행되고 있었으나 다학제 팀을 통한 통합적인 서비스 제공 및 서비스 제공자끼리의 상호 연계는 불가하였다. 이 법이 시행되기까지 약 2년의 시간이 남은 상황으로 서비스 제공자끼리 상호 연계를 어떻게 진행할 것 인가에 대한 의논이 필요할 것으로 생각된다.

박성배  (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)