[기획특집-돌봄]-㉓ 구강돌봄진료의 필요성과 제공 방향

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"구강돌봄진료의 필요성과 제공 방향"(보건의료서비스-제15조)

이성근 구강악안면외과 전문의

초고령사회 목전에서 노쇠, 장애, 질병, 사고 등 일상생활 유지가 어려운 노인, 장애인, 정신질환자 등의 '의료-요양의 통합 지원을 위한 법률'이 제정되었다. 동법 제15조 제1항과 제6항에 '방문 치과진료'와 '방문 구강관리'가 명문화되면서 치과의료의 마지막 사각지대도 사라질수 있는 계기가 마련되었다. 지난 대한노년치의학회(회장 고석민) 20주년 비전선포식에서 한국커뮤니티케어보건의료협의회 임종한 대표는 '구강돌봄에 대한 치과계의 사전 준비'에 대해 높은 평가를 하였다. 이와 함께 (재)돌봄과미래 김용익 이사장께서는 '치과를 포함한 모든 의료 직역이 참여한 통합 입법이었다'고 하였다. 하지만 구강돌봄진료 즉 재택 돌봄 노인들에게 방문치과진료와 구강관리의 제공은 추후 2년 동안 마련될 시행령과 시행규칙에 달려 있다고 해도 과언은 아닐 것이다. 이에 필자는 현 시점에서 구강돌봄진료의 필요성과 그 제공 방향에 대해 약술하고자 한다.

돌봄 노인의 구강위생관리는 중환자 관리의 한 부분으로 다루어야 한다.

노인의 구강은 고혈압, 당뇨병 등 만성질환에 의한 복합투약으로 자주 입안이 마르게 된다. 여기에 정서적으로 불면과 우울이 나타나고, 수동적, 의존적인 성격으로 바뀔 뿐만 아니라 인지도 서서히 감퇴하면서 구강에 별 관심이 없어져 입안 상태가 불결하게 된다. 또 오랜 기간 와상(臥牀)으로 근력이 떨어지면서 신체 쇠약이 나타나 칫솔을 쥐거나 유지할 수 없기에 사실상 칫솔질을 할 수도 없다. 게다가 뇌병변에 의해 혀-입술 주변의 근력 감퇴와 움직임 둔화로 음식물을 제대로 씹거나 삼키지도 못한다. 이로 인해 입안에 음식물이 남게 되면서 미생물의 주된 서식처가 되고, 또 혀 배면에 설태(舌苔)가 끼이면서 심한 구취를 풍기기도 한다. 이러한 입안의 음식물과 혀 배면의 설태로 인해 그램 음성 세균으로 조성이 바뀌면서 흡인성 폐렴이 크게 증가(4.2배)하고, 이로 인해 입원과 퇴원을 반복하게 된다.

그러므로 노인에서의 구강위생 및 설태 관리는 흡인성 폐염의 예방과 호흡근 자극에 따른 삼킴과 호흡 기능 향상 등에 비추어 매우 중요함을 알 수 있다. 문제는 누군가가 이들의 구강 및 혀의 위생관리를 대신해 주어야 한다는 점이다. 그렇다고 이들의 구강 및 혀의 위생관리를 간병인이나 요양보호사에게 맡길 수 없다. 왜냐하면 이들은 흡인 위험과 삼킴 장애 등의 신체적 문제와 입을 잘 벌리지 않는(개구장애) 등의 인지적 문제 등으로 비전문가인 그들이 구강위생관리를 하기는 어렵기 때문이다. 심지어 경험 많은 치과의사나 치과위생사라도 돌봄 노인의 구강위생 및 설태 관리는 많은 노력과 인내가 필요할 정도로 가볍게 할 수 없기 때문이다. 이렇듯 돌봄 노인의 구강위생관리는 단지 입안에 국한된 위생 문제가 아니라 전신적으로 흡인성 폐염의 예방과 연명 및 존엄사와 직결된 문제임을 알 수 있다.

돌봄 노인의 구강질환관리는 전신질환관리의 한 부분으로 다루어져야 한다. 

치아 우식증을 유발하는 원인균인 연쇄상구균 뮤탄스(Streptococcus mutans)는 세균성 심내막염을 유발할 수 있다. 더불어 치주염과 그 원인균은 심혈관질환, 2형 당뇨병, 비알코올성 지방간, 알츠하이머, 류머티스 관절염 등 여러 만성 염증질환의 발생과 높은 상관관계를 보인다. 이는 구강 내 세균 및 만성 치주염 세균이 몸속의 피를 타고 다른 부위로 이동하면서 상기의 여러 전신질환들을 야기할 수 있기 때문이다. 또 유럽심장학회와 유럽임상치주학회의 보고에 의하면 하루 2회 이상 칫솔질과 연 1회 이상 스케일링을 하거나 일반건강검진과 구강검진을 함께 한 경우 심혈관질환의 발생 위험이 9-14% 줄었다고 하였다. 게다가 미국 근관치료학회 논문에서는 치아 우식과 치주염 등으로 치아를 많이 잃게 되면 심근경색, 심부전, 허혈성 뇌졸중 등 심혈관질환의 발생 위험이 더 높아진다고 하였다. 특히 입안에 남아 있는 치아가 10개 이하일 때 심혈관질환 발생의 위험이 급격히 증가한다고 하였다. 이처럼 치아 우식증이나 만성 치주염 등으로 발생한 치아 상실이 단순히 치과 문제를 넘어 심혈관질환 사망률의 중요한 예측 요인이 된다는 것이 참으로 아이러니하다.

한편 빠진 치아를 수복하기 위해 제작한 틀니가 잘 맞지 않거나 헐거우면 음식을 먹기가 힘들어져 초기 소화 장애는 물론 무의식적으로 식사를 건너뛰거나 삼키기 쉬운 음식만을 먹게 되어 영양상태가 부실해 지기도 한다. 설상가상으로 치아가 빠지면서 잘 씹지 못하게 되면 기대 수명도 줄어들고 치매 발생율도 높아진다는 점이다. 여기서도 잔존치아 수가 10개 미만이거나 양쪽 혹은 한쪽으로 치아가 완전히 없는 증례에서 치매 발생율이 현저히 높아짐을 알 수 있다. 이렇듯 돌봄 노인의 구강질환관리는 전신질환관리의 한 부분으로 다루어야 져야 하지 않을까?

돌봄 노인의 방문치과진료와 구강관리는 직역 간의 협업 없이는 어렵다. 

2016년 9월에 노인요양시설 치과계약의사제도가 도입되어 약 2천명이 치과계약의사 교육을 받았지만 제도 운영상의 미비점으로 고작 20명만이 활동하고 있다. 하지만 이번에 제정(2024년 3월)된 지역사회 통합돌봄법으로 인해 재택 노인들에 대한 방문 치과진료와 구강관리도 가능하게 되었다. 문제는 대부분의 재택 노인들이 보건소 건강증진센터나 지역사회 의료원의 재택의료센터에서 관리되고 있기에 현 상황에서는 치과의사가 그들과 첫 대면하기는 쉽지 않다. 이에 대동소이한 요양시설 노인의 구강관리와 재택노인의 방문 치과진료 및 구강관리를 고려하면서 이 참에 대한치과의사협회(이하 치협) 산하에 구강 돌봄에 관한 상설위원회를 구성하여 체계적으로, 통합적으로 관리하는 것이 바람직하다는 점이다. 이는 이미 지부 내에 존재하고 있는 요양시설 치과계약의사 추천위원회를 방문 치과진료와 구강관리까지 아우를 수 있도록 확대 개편하여 여타 직역과 연계 고리 역할을 할 수 있도록 하면 될 것이기 때문이다.

다시 말해 치협 지부 내 담당 부서가 지역사회 의료원 내 재택의료센터의 간호사, 일차의료에서 양성 중인 다학제 케어코디네이터(간호사, 사회복지사 등), 가정, 경로당 어르신의 건강관리를 수행하는 보건소 방문건강관리 간호사, 기초수급자 노인들을 관리하는 의료급여관리사(간호사)와 연계 역할을 하도록 하는 것이 바람직하다는 의미이다. 이때 연계 역할을 맡는 간호사 혹은 사회복지사에게 아래의 치과 항목이 포함된 설문 조사를 원활히 진행할 수 있도록 사전 교육을 진행하는 것이 보다 효과적일 것이다: 신체 기능(휠체어, 와상), 의사소통(인지), 양치질(손놀림, 흡인-삼킴 우려, 양치질 망각, 입을 열지 않음), 입안 건조(복합 투약), 저작 불편(치통, 의치성 통증) 등. 이렇듯 돌봄 노인의 방문 치과진료와 구강관리는 직역 간의 협업 여부 여하에 달려있음을 알 수 있다.

요약하면 분절되고 파편화된 현행 의료제도 하에서 돌봄 노인을 위한 '방문 치과진료와 구강관리'의 성패는 치과의 고유 업무가 전신질환과 노쇠와 긴밀하게 연계되어 있다는 것에 대한 이해와 각 직역 간의 협업 여부에 달려 있다는 점이다.

이성근: 대한노년치의학회 명예회장, 대한치과의사협회 전 치무이사, 문화복지이사, 한국커뮤니티케어 보건의료협의회 공동대표, 구강악안면외과 전문의, 이성근치과 원장