[기획특집-돌봄]-⑧ 통합돌봄의 평가는 정책평가와 핵심이다

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"통합돌봄의 평가는 정책평가와 핵심이다."(제9조)

이경수(한국커뮤니티케어보건의료협의회 정책위원장)

돌봄통합지원법 제9조는 ① 시·도지사, 시장·군수·구청장은 제6조에 따른 다음 연도 지역계획과 당해 연도 지역계획에 따른 추진성과를 매년 보건복지부장관에게 제출하여야 하며, 보건복지부장관은 지역계획 추진성과를 평가하여 「저출산·고령사회기본법」 제23조에 따른 저출산·고령사회위원회에 보고하여야 한다. ② 제1항의 지역계획 및 추진성과의 제출, 추진성과 평가 등과 관련하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

이 조항은 돌봄통합지원의 평가에 대한 내용이다. 평가가 정책의 성과의 패러다임의 변화를 견인하는 동력이다. 이는 정책이나 사업의 평가의 목적과 평가의 방향 그리고 평가지표가 제대로 정비되지 않으면, 질을 보장할 수 없는 분절적 서비스나 지금까지와 같은 방식으로 서비스를 제공하는 경로의존성을 탈피하기 어렵다는 것을 시사한다 할 수 있다. 

평가의 목적과 원칙 등을 매우 다양하게 무수히 제시하고 있지만, 지금까지 우리는 그 원칙들을 얼마나 충실하게 반영하여 왔는가?를 성찰하는 일부터 하여야 할 것이다. 전문가 중심, 제공자 중심의 사업추진 방식을 유지하려는 경향이 여러 정책과 사업에서 반복되는 사례가 있고, 정책시행의 첫 단계에서 단추가 잘못 끼우는 경우에는 이를 개선하는 것이 어려웠던 경험도 많았었다. 평가지표를 제대로 만들어 시작하여도, 평가의 원칙을 충분하게 반양하지 못하는 오류를 많이 범하여 왔다. 전문가 중심의 서비스와 대상자/이용자의 알권리와 자기결정권 그리고 환자/이용자의 선호 등을 충분하게 고려하고 반영하지 못하고, 전문가의 판단에 의한 강요된 필요를 기준으로 한 서비스를 제공함으로써, 대상자의 선호나 알권리, 그리고 사업평가에의 참여를 제한해 오지는 않았는지?를 성찰하여야 한다. 

돌봄통합정책은 말 그대로 서비스의 통합성의 담보를 위한 다학제적 접근, 사업의 효과성 보장, 대상자의 인권의 핵심요소인 알권리와 자기결정권 등이 온전하게 반영되어야 하고, 이러한 내용들이 평가의 기분이 되어야 할 것이다. 

돌봄통합서비스와 관련하여 생각해 볼 때, 정책과 사업의 평가를 위한 몇 가지의 핵심적인 내용을 제시할 수 있겠다. ① 첫째, 대상자의 발굴이 건강격차를 해소하는데 기여하도록 수행되는가?를 반드시 살펴야 한다. 장애인, 소외지역, 노인 등의 약자를 적극적으로 발견하는가?를 지표에 반영하여야 할 것이다. 이는 서비스 미충족 서비스를 감소시키는 역할을 하는 것은 물론, 돌봄통합정책에 의한 건강형평성의 개선을 확인하기 위하여 가장 중요한 지표가 될 것이다. 

② 둘째는, 대상자에 대한 사정(査定)에 의한 문제목록의 도출과 케어플랜의 수립 및 조정되고 통합된 서비스의 제공에 대한 평가를 반영하여야 한다. 이는 법조문에서 지속적으로 강조하고 있는 연계와 협력의 지표를 의미한다. 통합돌봄에서 연계와 협력의 지표는 사업의 질적 수준을 결정함과 동시에 정책과 사업의 성패를 가르는 요소라 할 수 있겠다. 한국에서는 전문적으로 협력을 하지 않는 사람을 전문가라고 한다는 말을 할 수 있을 정도로 전문가들 간의 협력과 연계, 그리고 개방감 있는 문제해결형 사례관리가 제대로 이루어진 정책과 전국적 사업이 많지 않았다고 생각한다. 수십 년 전의 가족계획사업이나 결핵관리사업이 세계보건기구 등에서 우수한 국가적 보건사업으로 평가받았던 것에 비하면, 정보시스템이 극도로 발달한 지금이지만, 오히려 다학제적 서비스 조정과 제공의 측면에서는 퇴보한 것은 아닌가?를 돌아보게 된다. 통합돌봄 지원조직 혹은 통합돌봄 전담조직에서 요양, 의료 돌봄등 여러 서비스를 서로 유기적으로 연계하는 역할을 잘 수행하고 있는지 잘 평가해야 할 것이다. 여러 분야 전문가들이 참여하는 사례회의에서 이러한 연계와 협력이 잘 수행되는지 평가를 해야할 것이다. 

③ 그리고 서비스를 받는 대상자의 알권리와 자기결정권을 충분하게 반영하고 보장하였는가?를 핵심평가지표로 포함하여 평가하여야 할 것이다. 이는 건강취약 국민의 인권과 기본권 보장의 핵심가치이기 때문이다. 시민들의 알권리가 보장되게 통합돌봄서비스를 시민들이 잘 인지하게 지자체가 어떠한 노력을 했는지를 평가해야 한다. 또한 시민들이 살던 곳에서 본인에서 필요한 서비스를 선택할 수 있는 권리가 보장되게 지역에서 요양, 의료, 주거복지 등 돌봄의 인프라가 충분히 갖추어 졌는지를 평가해야 한다. 실태조사에서 파악된 돌봄 욕구가 얼마만큼 충족되었는지 평가해야 한다. 특별히 요양원이나 요양병원에서 입소하지 않고 지역에서 일상생활을 영위하고 싶은 고령자들이 향후 많아 질 것이기에 이에 대한 대책을 제대로 마련하고 있는지 평가해야 한다.   

④ 그리고 정책과 사업의 대상이 되는 이용자 또는 그 보호자를 지역별 사업의 기획과 평가에 반드시 참여하도록 하여 서비스 이용자 중심의 평가가 될 수 있는 기전을 마련해 두어야 한다. 너무 기술적이고 행정적인 측면에서의 사업을 평가하는 것을 지양하고, 주민참여형 평가, 환자/이용자 중심의 평가가 수행될 수 있도록 하는 것이, 국가 공공정책의 기본철학인 개방성과 투명성 그리고 절차적 정당성을 보장하는 지름길이라 본다.

⑤ 마지막으로 통합적 관리를 위한 정보시스템을 구축하여 사업 추진의 규모, 지역별 서비스 제공 규모와 질을 거의 실시간으로 평가함으로써 사업의 추진을 견인하고, 실시간 사업수행을 공유하도록 함으로써 사업추진 중에도 서비스 방식이나 소통구조, 사업진도와 질을 향상하기 위한 조정이 피드백이 자주 일어나도록 하여야 할 것이다. 

우리보다 선행적 경험이 있는 선진국에서도 지역사회 중심의 서비스를 추진하고 있는 경에는, 전문가들의 서비스 제공과 관련한 양과 질적인 평가에도 소홀함이 없지만, 이용자의 권리를 보장하여 인권을 충분하게 보호하고 있는가? 이용자의 선호와 안락함을 포함한 이용자 중심성을 보장하는 서비스를 제공하고 있는가?를 가장 중요한 핵심지표로 활용하고 있고, 이 지표의 질관리가 보장되지 않는 경우에는 다른 개별사업을 아무리 열심히 한다고 하여도, 전체적인 평가에서 우수하다는 평가를 받을 수 없는 평가의 기조와 지표를 적용하고 있다. 

또한 아직까지 지역 간 사업계획의 수립과 평가역량의 격차가 크다는 점을 고려할 때, 전문컨설팅 팀을 지역의 대학 등과 협력하여 지원할 수 있도록 하는 것이 특히 정책 추진 초기에는 매우 절실하다. 지역 간 사업수행 역량의 격차는 좀처럼 좁혀지지 않는 다는 점도 경험적으로 알고 있기에, 전문 인력에 대한 통합교육을 주기적으로 제공하여 지역 및 개인별 역량을 유지 증진 시키는 데에도 소홀함이 없어야 할 것이다.

서비스제공자의 역량의 개발과 대상자/이용자의 참여를 통한 자기결정권과 선호의 보장, 통합정보시스템을 활용한 사업 조정의 연계의 효율성 극대화 등을 담보하는 평가 기조와 지표가 정책의 성패를 좌우하게 될 것이다. 

지역중심의 통합서비스의 총화의 상징적인 정책이자 패러다임의 변화를 요구받는 한국의 공공보건의료서비스가 큰 시험대에 오르게 되었다.  

이경수(한국커뮤니티케어보건의료협의회 정책위원장)