[기획특집-돌봄]-④ 통합지원 기본계획의 수립·시행에 있어서의 중앙정부의 역할  

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"통합지원 기본계획의 수립·시행에 있어서의 중앙정부의 역할(제 5조)"  

임종한 인하대학교 의과대학 교수(한국커뮤니티케어보건의료협의회 상임대표)

돌봄통합지원법 제5조 핵심은 보건복지부장관은 관계 중앙행정기관의 장 및 시·도지사와 협의하여 5년마다 통합지원 기본계획(이하 '기본계획'이라 한다)을 수립·시행하여야 한다는 것이다.

통합돌봄 지원 기본계획 수립에는 통합지원 전달체계의 조직·운영에 관한 사항, 통합지원 대상자의 발굴과 지원체계의 구축에 관한 사항, 통합지원 재원 조달과 운용에 관한 사항, 통합지원 제공 공공기반시설과 자원의 균형 있는 공급 방안, 통합지원 관련 부서와 통합지원 관련기관 간의 연계·협력 방안, 통합지원 관련 조례·제도의 개선에 관한 사항, 그 밖에 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 통합지원을 위하여 필요하다고 인정하는 사항 등이 포괄되어있다. 

우리나라의 많은 계획수립의 의무가 지자체에 부여되어 있지만, 각 지자체의 재정자립도, 지역 인프라가 매우 차이가 나는 상황이기에, 여건이 높은 몇몇 지역에서 지역돌봄이 이루어지는 것이 아니라면, 모든 지자체가 지역에서 요구되는 지역돌봄을 시행할 수 있게 전체 지역돌봄 발전 계획을 수립하고, 이에 대한 인프라를 구축해야할 책임이 중앙정부에 있다.   

중앙정부는 지방자치단체가 통합돌봄 지원 기본계획을 실현하기 위하여 필요한 행정적·재정적 지원을 하여야 한다. 우선 통합돌봄을 실행하기 위한 법률로 "의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법"이 시행령과 시행규칙을 만들어 구체적인 실행방안을 만들어야 한다.  

기본계획에는 통합지원 정책의 추진 목표와 기본방향, 통합지원 인프라·서비스 확충 방안, 통합지원을 위한 중앙행정기관, 제25조에 따른 전문기관 또는 통합지원 관련기관과의 연계·협력 방안, 통합지원을 위한 전달체계에 관한 사항, 통합지원과 관련된 법령·제도의 개선에 관한 사항, 지방자치단체에 대한 지원 방안, 전문 인력의 양성에 관한 사항, 통합지원을 활성화하기 위한 재원 조달 및 운용에 관한 사항등이 포함되는데, 세부적인 내용이 작성되어야 한다. 

무엇보다 "의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법" 실행에 있어서 가장 중요한 요소는 재정방안 과 서비스 수행 주체를 양성하는 방안을 마련하는 것이다.   

특별히 지역사회 통합돌봄의 재원이 마련되어야 하는데, 재정적 안정성을 위해서는 사회보험 재정, 정부 일반 재정 및 각종 기금 등 다양한 재원의 활용이 검토되어야 한다.

이미 지역사회 통합돌봄을 도입한 국가들에서의 경험에 비추어 볼 때, 지역사회 통합돌봄 도입으로 단기적인 재정 절감을 기대할 수 없다. 고령화 추세와 이로 인해 예상되는 보건의료비 증가를 고려했을 때 현재와 같은 시스템으로 운영할 경우 장기적 재정 부담을 피할 수 없다. 단기적으로는 비용 증가가 발생한다고 해도 이를 감수하고 추진해야 건강보험도 지킬수 있고, 통합돌봄으로 국민들의 삶의 질도 향상될 수 있다.    

고령사회 노인, 사회취약 계층의 돌봄은 그들이 가지고 있는 다양한 특성에 맞추어 양적·질적 측면에서 많은 투자를 수반하므로 지역사회 통합돌봄 정책의 지속성을 담보하기 위해서는 가장 중요한 재정 조달 방안이 반드시 마련되어야 한다. 

현재 우리나라의 경우 보건의료서비스와 재가요양서비스는 국민건강보험과 노인 장기요양보험 재원으로 운영되고, 지역의 복지서비스와 시설 운영은 중앙정부와 지방자치단체의 일반재정으로 운영되나, 향후 건강보험 및 노인 장기요양보험의 재정 적자가 심화될 것으로 예상되기에,  지역사회 통합 돌봄 정책의 재원을 정부의 일반회계 재정만으로 충당하는 것에는 한계가 있다.

지역이 주체가 되는 지역사회 통합돌봄을 위해서는 지방자치단체의 서비스 욕구 사정 및 서비스 조정 및 연계, 서비스의 구매 및 관리감독 등의 결정에 관한 재정 능력 등이 뒷받침되어야 한다. 현재 지자체가 지자체의 세입구조가 취약하고, 최근 늘어난 지역의 복지서비스에 대한 지자체의 국고보조사업에 매칭비를 부담해야 하기에, 지역에서 필요로 하는 서비스를 새로 개발하거나 추가적으로 지원할 여력이 없다.  

하지만 이번에 마련된 지역돌봄법에 재원마련에 대해서는 건강보험과 노인 장기요양보험의 비용부담외에 재원마련에 대한 구체적인 언급이 없다.  이에 지역돌봄법 개정을 통해 세원을 신설하여 건강보험과 노인 장기요양보험 이외의 추가 재원을 안정적으로 마련해야 할 것이다. 

일본의 경우 지역포괄 케어시스템을 운영하기 위한 재원으로 2014년 '의료개호종합확보 추진법'을 제정하고, 이에 따라 소비세를 인상하여 지역의료개호 종합확보 기금을 마련하여 개호보험, 국가보조금과 지자체 사업 등의 재원과 더불어 지역포괄 케어시스템을 시행하고 있다.

우리도 일본 사례와 같이 국세나 지방세 중 특정 항목의 세수 중 일정 비율을 정해 이를 통합돌봄의 재원기금을 마련해야 한다. 지방정부는 지방세, 중앙정부의 포괄지원금, 건강보험 지원금, 장기요양지원금, 의료급여 지원금 등으로 통합돌봄 기금을 조성해야 한다.

이러한 기금 조성에서 중앙정부는 지자체의 역량 강화를 위해 신규로 추가되는 지역사회 통합돌봄 사업과 국고 보조사업으로 운영되는 서비스에 대해서는 중앙정부에서 지역사회 통합돌봄 보조금 형태로 묶어 지원하여 지자체의 지방분권형 자율성을 담보해야 할 것이다.

또한 지자체간 서비스 격차를 최소화하여 평준화시키기 위하여 서비스 역량이 부족한 지역에 대하여는 중앙정부에서 더 많은 투자를 하여 해당 지자체의 재정 부담을 경감시킴으로써 지역별 돌봄 불평등을 해소하도록 해야 할 것이다. 

통합돌봄을 제도화하는 것과 관련, 예산과 인력이 부족한 상태에서 어떻게 할 것인지 대안이 필요하다. 기본적으로 돌봄 자체를 통합하고, 급여나 임금이 제공되는 돌봄을 호혜적인 돌봄 등 다른 방식으로 전환하는 노력이 요구된다. 이러한 전환에는 민간의 협력과 도움이 절실하다. 

인구 고령화에 따라, 돌봄의 사회적 요구가 폭발적으로 증가하는 가운데, 이를 국가, 지자체의 재원으로 감당하긴 매우 어렵다. 지역구성원간의 상호 돌봄을 촉진하여 지역공동체에서 돌봄을 어느정도 감당하게 촉진해야 한다. 의료복지사회적협동조합이나 시간은행(타임은행)과 같이 상호돌봄을 이미 실천해온 민간단체의 경험을 주목할 필요가 있다. 

이들 단체에서는 돌봄과 같은 자원봉사는 저축하여 본인이 나이가 들어 아팠을 때 서비스를 우선 받게 하는데, 독일과 같은 자원봉사 선진국에서는 자원봉사를 연금과 연동하는 등 정부, 지자체에서 지역에서의 상호돌봄을 적극 지원을 해준다. 우리도 이러한 시스템을 적극 활용해야 한다. 건강리더와 같이 직접 고용 형태는 아니더라도 지역주민들의 돌봄 활동에 일정정도 실비용을 보존해주는 형태도 좋은 방안이 될 수 있다. 

비영리 민간단체에서 진행되는 자원봉사 상호돌봄은 지역공동체가 돌봄의 기능을 어느 정도 감당하게 하는 순기능을 가지고 있다. 정부, 기업, 학교 등에서 자원봉사의 경력을 중시하는 것만으로도 지역의 상호돌봄은 촉진될 수 있다. 그러므로 지역돌봄법에 정부가 지역에서의 상호돌봄을 지원할수 있음을 시행형과 시행규칙에 담을 필요가 있다.  

임종한 인하대학교 의과대학 교수 (한국커뮤니티케어보건의료협의회 상임대표)