[기획특집-돌봄]- ⑮돌봄통합지원, 보건의료서비스 제공방안(방문의료) 

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"돌봄통합지원, 보건의료서비스 제공방안(방문의료)" 제15조 

국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의 박성배   

돌봄통합지원법 - 제15조(보건의료) 국가와 지방자치단체는 통합지원 대상자의 욕구와 필요에 맞는 통합지원을 위하여 보건의료 분야에서 다음 각 호의 서비스를 확대하고 다른 서비스와의 연계를 강화하도록 노력하여야 한다.

1. 「의료법」 제2조 제2항 제1호부터 제3호까지에 따른 의사·치과의사·한의사가 의료기관 및 통합지원 대상자의 가정과 사회복지시설에서 제공하는 진료서비스

인구의 고령화로 인해 복합만성질환과 그 합병증인 신체, 인지기능 저하를 가진 노령인구가 급격히 증가하고 시설입소자 비율이 증가함에 따라 자신의 집이나 거주하던 커뮤니티 내에서 가능한 한 오랫동안 독립적으로 생활할 수 있도록 하는 것을 의미하는 "Ageing in place"는 매우 중요한 개념이 되었고, 이는 노인이 요양원이나 병원으로 이동하지 않고 자택에서 안전하고 편안하게 노후를 보낼 수 있도록 다양한 지원과 환경 조정을 제공하는 것이라고 할 수 있다. 이러한 환경 조성을 위해서는 건강, 의료, 돌봄, 복지의 통합적 서비스 제공이 중요한데 그중 자택에서도 의료서비스를 받을 수 있는 방문의료의 제공은 핵심적인 요소라 할 수 있다.

그동안 우리나라에서도 방문의료를 활성하기 위한 여러 가지 노력들이 있어 왔다. 현 제도하에서 가정에서 제공되는 방문의료는 가정간호(2000), 보건소 방문건강관리사업의 방문간호(2007), 노인장기요양기관의 방문간호(2008.07), 장애인건강주치의 시범사업의 방문진료/방문간호(2018.05), 일차의료의 방문진료 수가 시범사업의 방문진료(2019.12), 장기요양 재택의료센터 시범사업의 방문진료/방문간호 (2022.12) 등이 있다.

방문의료는 시설로의 입원, 입소를 줄이고  기능이 더 떨어지지 않도록 지속적으로 의료진의 돌봄을 받는 것이다. 의사가 직접 방문하는 방문진료 경우 대상자는 사업에 따라 다르다. 등록 장애인, 장기요양등급자, 거동불편에 해당되는 자등이 그 대상인데, 방문진료 서비스는 의사의 방문 또는 처방을 기본으로 한다. 장기요양 진입전이면 '일차의료 방문진료수가 시범사업'을 활용해 처치, 처방 등을 할 수 있고, 장기요양등급자이거나 등록장애인인 경우에는 '장기요양 재택의료센터 시범사업'과 '장애인건강주치의 시범사업' 등을 활용해 정기적으로 주치의 팀이 방문하여 환자를 관리할 수 있다. 이때 주치의 팀이라 함은 포괄적, 연속적, 조정적인 주치의적 일차의료 속성을 구현하기 위해 다학제적인 접근을 활용하는 것을 의미 한다(장기요양재택의료센터의 경우 의사/간호사/복지사, 장애인건강주치의의 경우 의사/간호사). 방문의료를 통해 질병, 처지, 투약관리, 정신적 관리, 욕창, 통증운동, 낙상관리, 영양, 운동 등 의료적인 부분부터 정신적, 인지적 및 사회복지연계 등의 포괄적인 서비스가 제공된다.  

방문진료가 필요한 거동불편자의 의뢰를 받으면 먼저 환자정보파악 및 선별평가를 통해 어떤 방문진료가 필요한지 파악하여 해당되는 사업 설명 후 연계하여 진행한다. 장기요양등급, 장애인등급이 둘 다 없는 경우에는 거동불편 항목(일차의료 방문진료수가 시범사업에서 제시된 9가지)에 해당되는지 확인 후 가정방문하여 대상자의 요구도를 정확히 파악하고 이후 진행과정을 대상자와 논의한다. 대상자의 상태와 경과를 보고 장기요양 등급이 나올 수 있을 것으로 판단될 경우에는 장기요양보험 관련 정보를 제공하고 필요시 의사소견서를 발행해 준다. 장기요양 등급을 받은 후에는 복합만성질환 및 노쇠 등의 관리를 정기적인 방문을 통해 주치의 팀으로서 진행한다.

가정으로 직접 방문하면 가정의 형편이나. 주수발자의 상태나 환경을 알 수 있어 필요한 복지적 사각지대를 발견하고 지역사회연계를 통해 서비스를 제공 한다. 정기적인 방문을 통해 환자에 대한 의료진의 신뢰와 믿음을 바탕으로 필요하지 않거나, 예방 가능한 입원, 입소를 줄이게 된다. 장기요양, 장애인주치의, 일차의료 방문진료 모두 해당이 안 되지만 의료, 요양 등의 돌봄의 요구도가 있는 대상자들은 보건소 방문건강관리사업의 방문간호(2007)나 노인맞춤돌봄서비스(2020)등을 활용하고 각 지자체별로 운영하고 있는 사업(경기도의 '누구나 돌봄'사업 또는 서울시의 '돌봄SOS'사업)들에 연계를 고려한다. 

방문의료의 경우 일반 외래 진료와는 다른 방식으로 서비스가 제공된다. 먼저 포괄적 평가에 의해 건강, 의료, 돌봄, 복지 서비스 모든 부분에 걸쳐 needs(수요)가 있는지 파악해 문제목록을 작성하고 문제목록별 목표설정과 그 목표를 달성하기 위한 직역별 케어플랜(구체적 계획)을 작성해 이것을 기준으로 방문의료를 체계적으로 진행해야 한다. 단순히 환자 또는 보호자가 호소하는 증상만을 해결해주는 기존 외래진료 즉, urgent care(예약없이 당일진료) 만으로는 환자의 신체/인지적 기능 저하를 예방할 수 없고 만성질환 및 합병증 악화로 인한 시설 및 병원 입소를 예방할 수 없다.

또한 의사 고유의 영역인 처방, 검사, 의사결정 뿐만 아니라 간호, 처치, 운동, 영양, 복지, 돌봄 각 영역에 대해서도 문제 목록과 목표에 따른 케어플랜(구체적계획)을 기반으로 한 다학제 팀 기반 서비스 및 지역사회 연계가 제공되어야 한다. 

하지만 이러한 다학제적 주치의 팀 기능을 방문의료를 통해 제공하기 위해서는 팀을 기반으로 하는 지역의료의 구조적 변화가 필요하다. 지금까지의 팀 접근을 위한 노력을 살펴보면 장기요양 재택의료센터의 의사, 간호사, 복지사의 다학제적 팀 접근 시도가 있었고 그 외에는 장애인건강주치의 시범사업의 의사와 간호사의 팀 접근 정도가 전부이다. 방문의료의 대상자들은 대부분 와상환자들이므로 이들은 진료뿐만 아니라 건강, 돌봄, 복지 관련 서비스가 통합적으로 요구되는 대상자들이다. 그러므로 팀 기반의 접근이 필요할 뿐 아니라 팀의 구성 또한 포괄적으로 필요하여 복지사 외에도, 치위생사, 작업치료사, 영양사, 약사등 매우 다양한 직역이 필요 할 수 있다.

그러나 우리나라에서 다학제 팀을 위한 건강보험 및 장기요양보험 수가가 전혀 없기 때문에  이러한 서비스들은 미충족필요에 해당 되고, 이러한 미충족필요를 만족시키기 위해서는 지불모형 또는 지역의료의 대대적 변화가 필요한 상황이다. 즉 지역의료는 팀 접근이 가능하도록 구조와 기능의 변화가 필요한 상황이지만 현재 개원의의 80%이상이 단독개원인 현실을 고려할 때 급격한 변화가 초기에는 힘들 수 있으므로 다학제/다직종 주치의 팀으로의 변화를 위해서는 두 가지 다른 접근이 필요할 것으로 보인다. 

첫 번째. 현재의 지역의료 구조에서 급격한 변화가 없도록 '네트워크형 다학제 팀'을 이룰 수 있도록 지역의료 네트워크를 구축 및 활용하는 것이다. 이 네트워크에는 지역사회 단독개원 일차일료의원부터 그룹 개원한 일차의료의원, 장기요양 재택의료센터, 다양한 전문과목의 특성화 의원들, 거점병원, 방문간호센터, 돌봄기관, 보건소/지자체등 다양한 공급자가 함께 들어와서 지역사회자원 네트워크로서 역할을 하는 것이다. 이를 위해서는 지역사회 네트워크를 구축 및 운영을 하고 동시에 일차의료 의원들이 방문진료를 할 수 있도록 지원하는 지원기관이 필요한데, 이는 지역거점병원과 지역의사회가 적극적으로 참여하여 '일차의료지원센터'를 운영하면 가능할 수 있다.  

두 번째. 한 의료기관에 여러 직종으로 이루어진 '기관형 다학제팀'을 활용하는 경우이다. 이러한 '현실적 다학제 팀'을 처음 구축할 때 지자체비 또는 국비로 초기 팀 세팅비를 지원받을 수 있도록 하면 이 의료기관은 앞에서 말한 지역의료 네트워크를 구축하고 해당 지역의 일차의료가 방문진료를 할 수 있도록 지원하는 일차의료지원센터의 역할을 맡을 수 있는 기관이 된다. 초기다학제팀 세팅비를 지원받지 않는 경우에는 '기관형 다학제팀'이 존재하는 고기능형 일차의료의원으로 지역사회 네트워크에서 중추적인 역할을 담당하게 된다. 

일차의료 지원센터는 지역의료 네트워크운영, 일차의료지원 뿐만 아니라 일차의료 교육, 훈련, 연구 까지도 책임지는 지역사회 일차의료 네트워크의 Hub 역할을 하게 될 것이다.  

방문진료 주치의 팀은 정기적인 방문을 통한 대상자의 가정과 주 수발자의 환경까지 다 파악하고 있어야 하기 때문에 접근성과 긴밀한 상호관계의 유지가 핵심이라고 할 수 있다. 따라서 언제든지 연락할 수 있고 의논할 수 있는 일차의료가 방문진료를 함께 제공한다면 입원, 입소 전 초기에 증상을 감지하여 예방할 수 있는 입원 및 응급 상황을 줄일 수 있는 큰 장점이 있다. 하지만 검사 및 처방등이 특정과 전문의만 처방할 수 있는 경우도 있어 일차의료 의원뿐만 아니라 여러 전문과목의 특성화의원과 지역거점 2,3차 병원을 포함하고 있는 지역의료 네트워크 참여를 통해 포괄성과 조정성을 동시에 담보해야 할 것이다. 

장기요양 재택의료센터 시범사업을 기점으로 우리나라에서도 이제는 방문진료가 활성화 되어가고 있고 이를 통해 건강·의료·요양·복지 돌봄통합지원에 첫발을 내밀었다고 할 수 있다. 이제는 많은 일차의료 기관들의 참여를 통해 더욱더 방문진료가 활성화 될 것을 기대해 본다. 지역의료 네트워크를 통하여 방문진료를 제공하는 일차의료기관들, 방문진료를 전문으로 제공하는 장기요양 재택의료센터, 지역거점 병원들이 함께 네트워크 안에서 협업하면서 지역사회의 방문진료 수요를 만족시키는 발전된 돌봄통합서비스로 발전하기를 기대해 본다.   

국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의 박성배