[기획특집-돌봄]- ⑩돌봄통합지원, 퇴원환자 등의 연계

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"돌봄통합 퇴원환자 등의 연계"(제11조)

박성배 (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)

돌봄통합지원법 제11조는 퇴원환자 등의 연계에 대하여 다음과 같이 명시하고 있다. 

제1항: 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관의 장은 해당 기관에 입원 또는 입소하고 있던 통합지원이 필요한 자가 퇴원 또는 퇴소를 하고자 할 때에는 관계 법령으로 정하는 바에 따라 동의를 받아 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 퇴원 또는 퇴소의 여부 등을 통보하고 제10조에 따른 통합지원 신청을 안내하여 퇴원 또는 퇴소 이후에도 통합지원을 받을 수 있도록 노력하여야 한다고 명시하고 있다. 

「의료법」 제3조제2항에 따른 의료기관, 「노인장기요양보험법」 제23조제1항제2호에 따른 시설급여를 제공하는 장기요양기관, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 기관 또는 시설

제2항: 제1항에 따른 퇴원 또는 퇴소 사실 통보 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

퇴원환자 등의 돌봄 연계방안: 연계와 협력을 통한 퇴원환자 지속 돌봄 체계

돌봄이 필요한 환자가 급성 증상으로 인해 병원에 입원하게 된 경우, 회복 후 퇴원 시의 돌봄 연계방안은 고령화 사회로 진입한 대한민국에서 매우 중요한 과제로 대두되고 있다. 다음은 하나의 사례이다. 65세 여성 환자 A 씨는 뇌성마비 중증장애, 지적장애 1급을 가진 환자로, 활동 지원사로부터 하루 12시간 지원을 받고 있었다. 환자는 상복부 통증, 오심, 구토가 지속 되어 응급실에 내원했고, 당시 시행한 CT 검사에서는 특이소견이 없어 장 마비 및 변비로 인한 증상에 대한 보존적 치료를 위해 입원하여 약물치료 후 퇴원을 계획했다.

퇴원 후 환자는 자택에서 지내기를 희망했으나, 신체적으로 이동이 원활하지 않고, 가족이 없는 관계로 보호사와 동반이 필요하여 병원 방문이 수월하지 못한 상황이었다. 장기적인 관점에서 A 씨는 약물 조절과 함께 혈압, 혈액검사, 위생 관리 등 다양한 관리가 필요했다. 이러한 A 씨의 퇴원 후 종합적인 돌봄을 위해 병원에서는 주기적 평가 관리 및 재택 의료 서비스를 제공했고 지역사회 의료자원을 연계했다.

인구가 고령화됨에 따라 한 가지 질환이 아닌 복합 만성 질환을 가진 환자들이 응급실이나 외래를 통해 방문하는 경우가 증가했다. 이러한 환자들의 돌봄에 대한 의학적 이해는 전문가인 의사조차도 체계적으로 정리하는 데 시간이 필요한 만큼, 환자 본인 또는 보호자들에게는 관리적 측면에서 늘 큰 부담으로 다가온다. 다양한 사례의 환자들이 입원 치료를 통해 급성기 치료를 마치지만, 여러 만성 질환들의 장기적인 관리는 환자와 보호자가 여전히 감당해야 할 숙제이다. 2024년 3월 26일 국회에서 통과된 '의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률'은 지역사회에서 이러한 복합 만성 질환 환자들이 적절한 돌봄과 지원을 받아 건강한 삶을 이어갈 수 있도록 중요한 법적 기틀을 제공했다. 

병원에서의 치료를 마치고 퇴원한 환자들이 적절한 돌봄과 지원을 받지 못하면, 건강 악화 및 재입원의 확률이 높아질 뿐만 아니라 가족들에게도 큰 부담이 될 수 있다. 요양병원 단위에서 2019년 11월부터 국민건강보험공단에서 시행 중인 '요양병원 퇴원환자지원 제도'는 지역 돌봄에 있어서 좋은 모델이 될 수 있다. 이 제도는 돌봄이 필요한 요양병원 퇴원 예정 환자가 지역사회로 안정적으로 복귀할 수 있도록 의사와 간호사, 사회복지사 등으로 구성된 환자지원팀이 환자에게 필요한 지역사회 서비스를 연계하는 제도이다. 그러나 종합병원을 포함한 다양한 의료기관에서 지역사회 통합 돌봄을 위한 연계방안이 요구되며, 이를 위해서 복합적이고 체계적인 준비가 필요하다. 

퇴원환자 연계를 위한 가장 우선적인 단계는 퇴원 전 준비를 위한 다학제 적인 접근이다. 의료진, 사회복지사, 간호사, 물리치료사 등이 함께 환자의 상태를 평가하고 퇴원 후 필요한 지원을 계획해야 한다. 이를 통해 환자의 필요와 욕구를 정확히 파악하고 적절한 돌봄 계획을 수립할 수 있다. 이 과정에서 가장 중요한 부분은 환자의 참여이다. 환자가 다학제 접근을 이해하고 받아들이지 못하면 방문이나 모니터링에 적극적으로 참여하지 않을 것이다. 집안 환경과 환자 본인의 민감한 사항들도 같이 논의할 수 있는데, 이러한 부분이 환자 참여의 장벽이 될 수 있다. 따라서 환자의 적극적인 참여 유도를 위해 정기적인 방문이나 모니터링의 필요성 등 통합적인 돌봄의 계획을 구체적으로 설명하여야 할 것이다. 또한 팀 접근 시에 팀 구성원들이 중복적으로 설명하는 것을 방지하도록 체계적이고 정리된 접근을 계획햐야 한다. 가족들에게도 충분한 교육과 지원이 제공되어야 한다. 주 보호자에게 정서적인 지원계획이 들어가야하며, 추후 사망 이후에 오랫동안 보살펴온 보호자나 요양보호사에게 정서적인 지지를 제공한다.

의료진은 환자의 상태, 돌봄 방법, 응급 상황 대처법 등을 가족들에게 상세히 설명하고, 필요한 경우 심리적 지원도 제공해야 한다. 마지막으로 다학제 팀 접근을 위해서는 이를 조율하기 위해 퇴원환자의 연계와 관리를 담당할 전담 코디네이터를 배치하는 것이 중요하다. 코디네이터는 환자와 가족, 지역사회 서비스 제공자 간의 중재 역할을 하며, 환자가 필요한 서비스를 적시에 받을 수 있도록 지원한다.

다음으로 퇴원환자들이 지역사회에서 필요한 서비스를 받을 수 있도록 연계해야 한다. 연계시스템으로는 지역 내 의료기관, 요양시설, 재활센터, 사회복지기관 등과의 협력을 통해 이루어져야 한다. 환자가 퇴원 후에도 지속적으로 필요한 의료 서비스, 재활 치료, 일상생활 지원 등을 받을 수 있도록 지역사회 돌봄 네트워크를 강화해야 한다. 이를 통해 퇴원 후 환자의 돌봄 연속성을 보장할 수 있다. 예를 들어 의사가 직접 집에 방문하여 제공 하는 방문진료서비스의 경우 장기요양 등급자는 전국 95개 '장기요양 재택의료센터'로부터 방문진료 서비스를 받을 수 있고, 장기요양 등급이 없는 경우도 '일차의료 방문진료 수가 시범사업'에 참여하고 있는 일차의료 의원의 방문진료 서비스를 고려해 볼 수 있다. 또한 간호 서비스의 경우 장기요양 등급자의 경우 장기요양 재택의료센터 또는 장기요양 재가서비스센터를 연계할 수 있다.

마지막으로 퇴원환자의 연계를 위해 돌봄 통합 정보 시스템을 구축해야 한다. 이 시스템은 환자의 의료 정보, 돌봄 계획, 서비스 이용 현황 등을 종합적으로 관리하며, 관련 기관들이 정보를 공유할 수 있도록 한다. 이를 통해 환자가 어디서든 일관된 돌봄을 받을 수 있도록 하고, 중복된 서비스 제공이나 정보 누락을 방지할 수 있다. 환자가 퇴원 후에도 지속적으로 적절한 돌봄을 받고 있는지 정기적으로 모니터링하고 평가해야 한다. 이를 위해 방문 간호, 전화 상담, 온라인 모니터링 등을 활용할 수 있다. 정기적인 평가를 통해 돌봄 계획을 수정하고, 환자의 상태 변화에 맞춰 필요한 지원을 제공해야 한다. 

이러한 퇴원환자의 연계를 통한 지속 가능한 돌봄에 있어서 중요한 부분은 바로 정책적 지원과 복지제도의 개선이다. 재정 지원 및 인프라 확보가 필요하다. 정부는 퇴원환자의 돌봄을 위한 재정 지원을 확대하고, 지역사회 돌봄 인프라를 확충해야 한다. 이를 통해 환자들이 적절한 돌봄 서비스를 받을 수 있는 환경을 조성해야 한다. 법적 기반의 관점에서는 퇴원환자의 돌봄 연계를 명시한 법률이 제정되었으므로 이를 실효성 있게 운영하기 위한 세부 규정을 마련해야 한다. 읍면동단위에 돌봄통합지원센터가 단지 안내소 역할 만이 아닌 퇴원환자의 연계와 관리를 담당할 전담 코디네이터를 배치해야 한다. 이를 위한 인력의 공급은 공공기관 및 공공성을 가진 민간 기관이 주관할수 있다.

일본의 사례를 참고하면, 인구 1-2만명당 포괄케어센터를 두고, 사회복지사, 코디네이터, 정신보건관리사 등 필수 실무진을 배치하고 있다. 가정에서 퇴원환자를 받을 수 없는 경우도 많기에 요양병원으로 다시 가지 않게 하려면 주거복지에 대한 대책도 지역사회에서 세워야 한다, 또한, 퇴원환자 돌봄에 대한 책임과 역할을 명확히 하여 모든 관련 기관이 협력할 수 있도록 해야 한다.

퇴원환자 돌봄 연계방안은 환자의 건강 회복과 삶의 질 향상, 가족의 부담 경감에 중요한 역할을 한다. 체계적인 퇴원 전 준비, 지역사회 돌봄 서비스 연계, 정보 공유와 통합 관리, 정책적 지원과 제도 개선을 통해 퇴원환자들이 안전하고 지속 가능한 돌봄을 받을 수 있도록 해야 한다. 이는 궁극적으로 우리 사회의 돌봄 체계를 강화하고, 모두가 건강하고 존엄한 삶을 영위할 수 있는 기반을 마련하는 데 기여할 것이다. 이러한 통합지원 체계가 구축된다면, 지속적 돌봄이 필요한 입원환자들이 퇴원 후에 안정적으로 지역사회로 복귀하고, 건강한 삶을 지속할 수 있을 것이다. 

박성배 (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)