[기획특집-돌봄]-⑰ 통합돌봄지원, 사례관리와 케어코디네이터의 중요성

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"통합돌봄지원, 사례관리와 케어코디네이터의 중요성"

장숙랑 (중앙대학교 적십자간호대학 교수)

통합돌봄지원법 제14조는 사례관리와 서비스 연계에 관한 내용이다. 

제14조(통합지원 제공 등) ① 시장·군수·구청장은 제13조에 따라 개인별지원계획이 수립된 경우 필요한 통합지원을 제공하거나 통합지원 관련기관에 의뢰하여 통합지원이 제공될 수 있도록 노력하여야 한다.

② 시장·군수·구청장은 제10조제2항 또는 제3항에 따른 조사결과 중 통합지원을 위하여 필요한 범위에서 관련 정보를 통합지원 관련기관에 제공할 수 있다.

③ 제1항에 따라 의뢰를 받은 통합지원 관련기관은 관계 법령에 따라 서비스 제공 여부와 내용 등을 결정하고, 시장·군수·구청장에게 그 결정을 통보하여야 한다. 결정 사항의 변경이 있는 경우에도 같다.

④ 시장·군수·구청장은 통합지원 제공 상황 및 통합지원 대상자의 상태변화를 정기적으로 점검하여야 하며, 점검 결과에 따라 개인별지원계획을 변경하거나 제공되는 통합지원 서비스를 제공기관과 협의하여 조정할 수 있다.

⑤ 제1항에 따른 통합지원 제공 연계와 제2항에 따른 정보제공의 범위와 방법 및 제4항에서 규정된 사항 이외의 점검과 변경·조정 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

지역사회 중심의 통합 돌봄을 제대로 실현하기 위해서는 사례관리가 필수적이다. 보건의료체계 내에서는 서비스 조정과 연계 등 구체적인 사례관리를 담당하는 인력을 케어코디네이터로 명명하고 있다. 사례관리는 다양한 부문에서 돌봄의 연속성, 조정, 포괄성을 향상시키기 위해 설계된 직무이다. 특히 보건의료 서비스 요구와 전달체계가 복잡하고 다각화된 환경에서, 복합만성질환을 가진 통합지원 대상자가 원활하게 인간중심의 돌봄을 받을 수 있도록 보장하는 데에 케어코디네이터의 역할은 중요하다. 케어코디네이터의 핵심적인 기능은 다음과 같다. 

첫째, 의사소통 역할이다. 돌봄에 관여하는 모든 주체들은 의사소통이 관건인데, 케어코디네이터는 환자, 가족, 의사, 간호사, 사회복지사 및 지역사회 돌봄과 복지 서비스 제공자를 포함한 다학제 팀 간의 주요 연락 창구 역할을 한다. 이 역할은 모든 이해관계자간 정보 공유와 협력이 잘 이루어지도록 한다.

둘째, 환자 중심의 돌봄 조정역할이다. 케어코디네이터는 대상자의 개별적인 요구, 선호 및 건강목표를 깊이 이해하는 데 중점을 둔다. 여러 특정 요구를 충족시키기 위해 맞춤형 돌봄계획을 수립하고 실행하는 책임을 지며, 제공되는 돌봄이 변화하는 건강 상태에 맞춰 효과적으로 이루어지도록 한다. 

셋째, 돌봄 계획수립 및 관리이다. 케어코디네이터는 돌봄을 포괄적으로 계획하고 관리하는 데 역할을 한다. 여기에는 철저한 평가를 수행하고 돌봄 필요성을 식별하며 측정 가능한 목표를 설정하고, 다양한 의료 제공자 및 지역사회 자원을 통해 서비스 제공을 조직하는 것이 포함된다. 목표는 파편화된 돌봄의 위험을 줄이고 조정된 접근 방식을 제공하는 것이다.

넷째, 다학제 간 협력 촉진이다. 케어코디네이터의 주요 기능은 다양한 보건의료 팀 구성원 간의 효과적인 의사소통과 협력을 촉진하는 것이다. 이를 통해 돌봄이 일관되고 통합된 방식으로 제공되도록 도와줌으로써, 오류, 누락 또는 돌봄 중복의 가능성을 줄인다.

다섯째, 지속적인 모니터링 및 돌봄 조정이다. 케어코디네이터는 환자의 돌봄 계획과 관련하여 진행 상황을 지속적으로 모니터링할 책임이 있다. 여기에는 개입의 효과를 정기적으로 평가하고, 대상자의 변화하는 요구에 더 잘 부합하도록 돌봄 계획을 조정하는 것이 포함된다. 정기적인 후속 조치를 통해 환자의 건강 결과가 최적화되고 새로 발생하는 문제를 신속히 해결할 수 있다.

여섯째, 환자 및 가족 교육 및 역량 강화이다. 케어코디네이터의 중요한 역할 중 하나는 환자와 그 가족에게 교육과 지원을 제공하는 것이다. 여기에는 환자의 상태, 치료 옵션, 그리고 지역사회 내 이용 가능한 자원에 대한 정보 제공이 포함된다. 환자에게 지식과 지원을 제공함으로써, 코디네이터는 환자가 스스로 건강관리를 잘 할 수 있도록 돕고, 복잡한 보건의료 시스템을 잘 탐색할 수 있도록 한다.

효과적인 조정 및 관리를 통해 케어코디네이터는 적시에 정확하고 일관된 방식으로 돌봄이 제공되도록 하여 건강과 기능상태를 개선하는 데 기여한다. 돌봄 격차를 줄임으로써 예방 가능한 입원이나 응급실 이용 등, 제대로 조정되지 않은 의료이용과 같은 위험성을 완화한다. 

케어코디네이터의 존재는 보건의료 시스템 내에서 단일하고 일관된 연락 창구를 제공함으로써 환자와 그 가족이 지속적인 지원, 안내, 옹호를 받을 수 있도록 하며, 통합 돌봄의 복잡성에 대응할 수 있게 한다. 통합 돌봄이 활성화되도록 촉진하여 보건의료 자원의 효율적 사용으로 이어질 것이다. 중복적이거나 불필요한 개입이나 병원 재입원을 줄임으로써 케어코디네이터는 개인의 의료 비용부담을 줄이면서도 돌봄의 질을 유지하거나 개선하게 할 수도 있다. 보건과 복지 서비스간의 간극을 메우고 지역사회 조직, 사회 서비스 등 지역자원과의 협력을 촉진하며 주거, 영양, 교통과 같은 건강의 사회적 결정 요인을 해결한다.

궁극적으로 노인, 만성 질환자, 장애인 등 통합돌봄이 필요한 시민 뿐 아니라 모든 지역사회 구성원의 보건의료-복지 서비스의 접근성을 촉진하고 건강 격차를 줄이며, 건강 형평성을 제고하는 데에 기여할 것이다. 

물론 지금 우리 사회에는 케어코디네이터가 거의 없거나 활성화되어 있지 않다. 케어코디네이터의 이 같은 역할을 담보하기 위해서는 전문 지식과 역량을 갖춘 인력을 양성하는 것에서부터 출발해야 한다. 다양한 건강상태와 치료방식, 보건의료 시스템의 복잡성을 이해해야 하므로 임상지식 기반이 필요하므로 일정 자격조건이 필요하다. 돌봄 과정에 적극적으로 참여할 수 있도록 하는 뛰어난 의사소통 능력, 여러 사례를 관리하고, 복잡한 돌봄 계획을 조정하며, 자세한 기록을 유지하는 능력, 인간중심의 돌봄을 제공하기 위한 공감과 문화적 역량이 갖추어져야 함은 물론이다. 인력의 훈련과 양성, 자격관리, 처우, 직무교육과 보수교육 등에 대한 구체적이고 실질적인 세부 사항이 마련되어야 할 것이다.

미국은 Affordable Care Act, Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA), Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) 등의 법률에서 케어코디네이터의 돌봄조정 역할을 법조항으로 명시하였다. 영국 법률에서는  Health and Social Care Act, The Care Act 등의 돌봄코디네이터의 역할을 법률로써 정하고 있다. 이러한 법적 틀은 통합된, 지속적이며 종합적인 돌봄을 필요한 주민에게 제공하기 위한 코디네이터의 역할을 뒷받침하며, 특히 다양한 서비스 제공자가 관여하는 지역사회 환경에서 실효성을 보장해 준다. 따라서 통합돌봄 지원법 14조를 기반으로, 사례관리와 케어코디네이터의 구체적인 기능과 역할, 인력 및 교육 훈련 등에 대한 내용이 포함된 시행령이 제대로 마련되길 기대한다.

장숙랑 (중앙대학교 적십자간호대학 교수)