[기획특집-돌봄]-③ 돌봄통합정책에서의 국가와 지방자치단체의 책무

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"돌봄통합정책에서의 국가와 지방자치단체의 책무(제4조)"

이경수 (한국커뮤니티케어보건의료협의회 정책위원장)

돌봄통합지원법 제4조는 국가와 지방자치단체의 책무에 대하여 명시하고 있다. 

그 내용을 보면 ① 국가와 지방자치단체는 노쇠 등으로 일상생활 유지에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 생애 말기까지 건강하고 존엄한 생활을 영위할 수 있는 여건을 조성하도록 노력하여야 한다. ② 지방자치단체의 장은 통합지원을 위한 정책을 수립·시행할 때에는 다음 각 호의 사항이 실현될 수 있도록 노력하여야 한다.

 첫째, 통합지원 대상자의 특성과 욕구에 따라 예방적 건강관리부터 생애 말기 돌봄까지 필요 서비스를 포괄적으로 제공할 수 있는 지원체계를 구축할 것. 둘째, 통합지원 대상자가 필요에 따라 의료기관과 사회복지시설 등에 입원 또는 입소하여 이용한 이후에도 자신이 살던 곳을 중심으로 끊김 없이 필요 서비스를 이용할 수 있는 재가 완결형 통합지원 연계 체계를 마련할 것. 셋째, 지역주민 참여를 바탕으로 하는 생활권 단위의 충분하고 지속 가능한 통합지원 생태계를 조성할 것. 넷째, 통합지원 대상자가 통합지원의 내용, 이용 방법 등에 관하여 충분한 설명을 들은 후 이용 여부나 범위, 방식 등을 스스로 결정할 수 있도록 자기결정권을 보장할 것. 다섯째, 통합지원을 위한 각종 서비스 등의 제공 시 공공성을 높일 수 있도록 할 것. 여섯째, 통합지원 대상자를 돌보는 가족과 보호자에 대한 지원과 보호를 제공할 것 등이다. 

또한 특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사(이하 '시·도지사'라 한다)는 관할 지역에서의 통합지원 체계를 구축하고 확산할 수 있도록 인프라 및 재원을 확보하여 시·군·구에 대하여 필요한 지원을 하여야 하고, 이의 실현하기 위하여 필요한 행정적·재정적 지원을 하여야 한다는 내용이다. 

돌봄통합지원법 제4조 핵심어는 존엄한 생활의 유지를 위한 환경의 조성, 자기결정권의 보장, 필요에 기반한 포괄적‧지속적‧재가완결적 서비스 제공, 통합지원 연계·협력체계 구축, 주민참여 기반의 통합지원 생태계 조성, 서비스의 공공성 향상, 대상자의 가족과 보호자 지원 등이다. 이 핵심어들의 내용이 인권과 기본권의 보장과 참여, 포괄성, 지속성, 공공성 향상 등 대단히 철학적이고, 추상적인 내용으로 그 개념이 넓고 선언적이라 볼 수 있다. 이로 인하여 국가나 지방정부가 구체적으로 개념을 잡아 지역정책을 수행하기에 어려움이 있을 것으로 예상된다. 

이 원고에서는 제4조에 명시된 핵심어들을 중심으로 국가와 지방정부의 책무의 실천을 위한 해석을 붙여 보고자 한다. 

첫째, 존엄한 생활의 유지를 위한 환경의 조성은 기본권인 건강권의 보장을 위한 책무를 이행하여야 한다는 의미로 해석할 수 있겠는데, 이를 위해서는 국민에 대한 건강권에 대한 인식의 향상, 서비스를 제공하는 전문 인력들에 대한 건강권에 대한 교육이 필요할 것이다. 일회성 교육훈련보다는 상시적인 홍보와 교육을 하여야겠고, 이를 시간의 경과에 따라 평가하는 등의 내용도 돌봄 정책과 사업의 내용에 포함하여 모니터링 하는 것이 필요하겠다.

둘째, 돌봄 서비스의 포괄성과 지속성과 연계‧협력의 보장은 양질의 서비스 제공을 위한 핵심적 내용이다. 포괄성과 지속성을 보장을 위해서는 보건의료와 복지, 행정, 정보 등 유관분야의 긴밀한 협력이 필수이고, 분절적 서비스의 제공을 극복하고 통합적인 서비스 제공체계를 마련하여야 할 것이다. 이를 위해서는 유관분야의 전문가들에 대한 공동 워크숍 등의 공동 교육훈련이 반드시 필요하겠고, 서비스 제공을 위한 정보시스템이 구축되어 돌봄 서비스 대상자 중심의 서비스가 포괄적이고 지속적으로 제공되면서 평가될 수 있도록 하여야 할 것이다. 

돌봄 서비스가 전문가 중심으로 분절적으로 제공되고 있는 경로의존성을 극복하지 못한다면, 돌봄 서비스 이용자 또한 전문가 사회의 틈바구니에서 양질의 서비스를 제공받기보다는 '대상화'되는 현상을 벗어날 길이 없을 것이다. 이를 위하여 중앙정부는 돌봄통합정보시스템의 개발과 관련 정보시스템과의 연동을 구현하여야 할 것이고, 지방정부는 통합서비스의 제공을 위한 대대적인 전문 인력 교육훈련을 지금부터 시작하여야 하겠고 이를 위한 전문가로 구성된 통합교육지원단 등을 구성하여 포괄성과 지속성을 보장하기 위한 교육훈련을 사업시행에 선행하여 시행되어야 할 것이다. 

셋째, 필요에 기반한 서비스의 제공, 자기결정권 그리고 참여의 문제 또한 매우 구체적으로 인식하는 것이 구체적인 책무를 실행하는 데 필요하다. 즉 전문가 중심이 아닌 이용자 중심, 대상자 중심으로 인식의 전환을 하지 않으면 구현하기 어려운 개념들이다. 전문가 중심의 강요된 필요가 아닌 대상자의 필요에 기반한 서비스의 제공을 위해서는 대상자에 대한 통합사정(assessment)이 반드시 필요하겠고, 이에 대한 통합사례관리의 이론과 경험을 교육하여야 할 것이다. 인권의 핵심요소인 자기결정권은 대상자의 참여 속에서 좀 더 원활하게 일어날 수 있기에 이에 대한 교육도 선행되어야 한다. 말과 글로는 쉬우나, 현장에서 만족스럽게 실행되도록 하기 위하여 국가와 지방자치단체는 참여와 자기결정권에 대한 감수성을 높이기 위한 지역사회수준, 개인수준의 홍보와 교육을 강도 높게 추진하여야 한다. 

마지막으로 대상자의 가족과 보호자 특히 주보호자에 대한 지원은 간과해서는 안 되는 내용이 잘 포함되어 있다고 본다. 북미나 유럽의 많은 연구에서 중증환자나 거동이 불편한 노인에 대한 주보호자의 부담감은 다른 가족들에 비해서도 매우 높으며, 우울감 등의 정신건강의 문제도 5배 이상 높다는 연구가 있다. 국가와 지자체는 대상자뿐만 아니라 주보호자에 대한 신체적, 정신적 건강유지를 지원함과 동시에 재정적 어려움에 빠지는 것을 방지하기 위한 실체적 건강보험정책이나 지역정책을 만들어 실행하여야 할 것이다. 

우리나라에도 수많은 보건의료와 복지 및 행정 분야의 전문가들이 있지만, 협력을 통한 연계와 통합서비스 제공에 실패한다면, 돌봄통합지원 정책도 또 하나의 전문가 중심 사회의 병폐가 될 수 있고, 홍수난 마을에 마실 물이 없는 상황이 발생할 것이다. 이를 연결시키는 역량이 지방정부의 역량이 될 것이다. 

고령화와 지방소멸의 비상한 상황으로 접어들고 있고, 전형적이고 가장 급격하게 축소사회로 향하고 있는 한국의 상황에서, 우리의 상황에 가장 잘 맞는 한국형 통합돌봄체계를 구축하여 국민건강을 보호하고 삶의 질을 보장하고, 지속가능한 고령사회를 담보하기 위한 구축하는 것이 우리 지역의 지속가능성과 적정한 성장을 담보하는 요체가 될 것이다. 중앙정부와 지방정부 모두가 지금 그 시험대에 올라서 있다. 

위에서 살펴본 대로 국가와 지방자치단체의 책무가 무거운 건 분명해 보인다. 하지만 국가와 지자체 힘만으로 통합돌봄서비스를 실현하기는 어렵다. 복지국가가 아닌 민관협력이 강조되는 사회복지국가로 나아가기 위한 인식의 전환과 체계적인 준비가 필요한 시점이다. 

이경수(한국커뮤니티케어보건의료협의회 정책위원장)