[기획특집-돌봄]-⑱ 방문간호 활성화는 의료-요양 통합지원에 필수적

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"방문간호 활성화는 의료-요양 통합지원에 필수적"(제15조-보건의료)

장숙랑 (중앙대학교 적십자간호대학 교수)

제15조(보건의료) 국가와 지방자치단체는 통합지원 대상자의 욕구와 필요에 맞는 통합지원을 위하여 보건의료 분야에서 다음 각 호의 서비스를 확대하고 다른 서비스와의 연계를 강화하도록 노력하여야 한다.

2. 「의료법」 제2조제2항제5호에 따른 간호사가 통합지원 대상자의 가정과 사회복지시설에서 제공하는 간호서비스

방문간호는 의료적 도움이 필요하면서 거동이 불편하고 일차의료 접근성이 낮은 환자에게 간호사가 생활터로 찾아가 간호활동을 하는 것을 의미한다. 방문간호는 집에서 치료하고 돌볼 수 있다는 것을 우선적으로 지향하기에 지역사회통합돌봄(Community-based Integrated Care)의 가치철학과 일치한다. 퇴원 후 입원진료를 대체하기도 하고, 퇴원 후 관리, 재가 거동 불편자와 복합만성질환자의 건강관리, 치료와 돌봄을 연결하는 연계자 역할까지, 방문간호가 아우르는 영역은 꽤나 광범위하다. 구체적인 방문간호의 목표는 입원과 재입원을 예방하고, 증상이나 병적 상태가 악화되는 것을 방지하며, 기능저하와 장애 및 이차적 상태를 예방하는 것이다. 뿐만 아니라 존엄한 임종을 위한 생애말기돌봄을 제공하며 이 모든 과정에서 가족의 돌봄부담을 완화하는 데에 도움을 준다. 방문간호가 의료와 돌봄의 넓은 범위에 걸쳐 기능하는 만큼, 그 속에 필요한 서비스 요소도 다양할 수밖에 없다. 의사와의 관계설정이 중요한 포괄적인 평가와 간호술기에서부터, 요양-돌봄과의 관계설정이 중요한 간호돌봄, 환자 및 가족, 돌봄자와의 관계설정이 중요한 돌봄조정과 상담 및 교육, 자원연계 역할까지 포함되어 있다.

지난 10년간 요양병원 입원자 수는 꾸준히 증가해 왔다. 요양병원 입원 중 8만 명(180일 이상 선택입원)~15만 명(선택입원군 전체)은 사실상 병원 입원서비스의 필요도가 높지 않은 이른바 "사회적 입원"에 해당한다. 사회적 입원은 지역사회를 중심으로 한 의료적 돌봄 서비스인 방문간호의 활성화를 통해 재가에서도 존엄한 삶을 유지할 수 있다. 방문간호는 돌봄과 의료가 동시에 필요한 병원의 사회적 입원 환자를 병원으로부터 나올 수 있게 할 뿐만 아니라, 우리 모두 원하는 장소에서 생애말기까지 존엄한 삶을 영위할 수 있게 하는 지역사회 돌봄 보장을 돕는다. 여러 기존 문헌들에서 방문간호 필요자를 최소 40만 명에서 최대 370만 명까지 추정하고 있다. 한 조사에서는 노인의 39.1%(약 370만 명)가 방문간호 서비스(건강 도움이 필요할 때 간호사가 집으로 방문하는 서비스로 정의)를 이용할 의향이 있다고 밝혔다. 특히 독거이거나, 건강상태가 나쁠 경우, 낙상경험이 있을 경우 방문간호를 이용하겠다는 의향이 높았다. 건강보험공단 자료로 추계 가능한 거동 불편한 재가 노인은 약 20만 명, 급성기 치료 후 퇴원환자 10만 명, 생애말기 환자 약 9만3000이 방문형 간호가 필요하다고 본다. 약 40만 명 이상의 국민이 방문간호가 필요하다는 이야기이다. 그렇다면 내가 사는 지역에 방문간호 서비스는 과연 충분한가? 

우리 사회에 방문간호서비스가 없는 것은 아니지만 필요한 수요만큼 적정하게 활성화 되어 있지 않다. 2008년 7월 노인장기요양보험 제도가 시행되면서 재가급여 서비스의 하나로 방문간호서비스를 도입하였다. 재가급여는 방문요양서비스, 방문간호서비스, 주‧야간보호서비스, 단기보호서비스, 방문목욕서비스, 복지 용구 대여 등의 기타급여로 구성되어 있다. 이 중 방문간호서비스는 유일한 의료 서비스로 도입 초기 대상자의 불필요한 병원 입원이나 시설입소를 지연시켜 사회적 비용의 감소는 물론 재가급여, 시설급여 수급자를 판단‧조절하는 기능을 수행할 것으로 기대하였다. 그러나 노인장기요양 방문간호서비스 이용률은 매우 저조한 실정이다. 방문간호이용률은 전체 재가장기요양 이용자의 2.69%에 불과하다. 방문요양이 48.6%로 가장 크고 시설급여 26.9%, 주·야간보호 12.1%, 방문목욕 8.0%의 이용률을 보이는 것에 비하면 미미한 수준이다. 방문간호의 효과는 긍정적이나 이용이 저조한 이유는 무엇일까? 재가 장기요양 수급자 수는 61만4천명인데 방문간호사수는 고작 1486명에 불과하다. 2021년부터 통합재가급여 사업을 통해 가정방문통합형(방문간호+방문요양 및 목욕)을 진행하지만, 통합재가급여 사업 또한 아직 활성화되어 있지는 않다. 

장기요양 방문간호는 서비스의 필요도가 높은 것에 비해 서비스 설계나 자원 측면에서 다양한 한계가 있다. 장기요양기관은 의료기관이 아니므로, 장기요양기관에서는 의료행위에 대한 의료비용이 발생하였을 때 상응하는 서비스 제공에 대해 인정받을 수 있는 건강보험청구가 불가하다. 이 때문에 다양한 간호서비스를 필요도에 따라서 적극적으로 접근하지 못하는 어려움이 있다. 방문간호와 방문요양이 장기요양 급여 한도 내에서 상호 경쟁적 선택사항이고, 방문간호서비스의 선택은 장기요양 수급자에게 올곧이 맡겨지고 있다. 장기요양 수급자 입장에서는 기능악화를 예방하기 위한 필수적 건강관리를 선택하기보다 급한 일상의 돌봄서비스를 선택하게 마련이다. 방문간호는 환자상태가 극도로 중증이 되어서야 뒤늦게 신청하고 있는 실정이다. 건강과 기능악화를 예방하고 유지되도록 하는 것이 통합돌봄의 목적이라면 제도의 수정이 필요하다. 방문간호 공급실패로 인한 불충분한 재가 간호서비스는 시설입소/요양병원 입원의 원인이 된다. 

종합병원이나 일부 의원에는 가정간호서비스도 있다. 병원에서 퇴원 이후에 가정전문간호사가 집으로 찾아가 제공하는 간호서비스로, 의료이용의 편의를 도모하고, 의료비 부담을 절감하고자 도입되었던 서비스이다. 조기 퇴원을 통한 재원기간을 단축하고 병상회전율을 높이며 국민편의와 의료비 절감을 기대하였다. 가정간호는 입원대체 서비스의 성격을 가진 것이 특징이다. 가정간호사업은 의료법에 의거하여 가정전문간호사를 2인 이상 확보한 의료기관에서 실시하도록 하고 있으며, 대상자는 의료기관에서 입원진료 후 퇴원한 환자, 외래 및 응급실환자 중 의사 또는 한의사가 가정에서 계속적인 치료와 관리가 필요하다고 인정하는 경우이다. 수술 후 조기퇴원환자, 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등), 만성폐쇄성호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자, 기타 의사가 필요하다고 인정하는 환자 등이 포함된다. 가정간호기관의 수는 현재 의원형 120개, 병원형 약 198개로 방문간호의 수요를 모두 감당하기엔 역시 한계가 있다. 건강보험심사평가원의 건강보험통계 2020년 2/4분기 자료에 따르면, 전체 의료기관에 근무하고 있는 가정전문간호사는 고작 606명이다. 지역편차도 커서 가정간호사업소 대부분이 서울, 경기, 인천에 소재하며 수도권과 대도시 외에는 서비스 제공자가 희소하다. 

방문간호는 "집으로 찾아가는 간호, 의료와 돌봄을 연결하는 간호"를 표방한다. 방문간호가 필요한 주민에게 직접 간호로 편안하게, 안내역할로 돌봄과정을 함께 하기 위해서 방문간호 서비스의 활성화가 필수적이다. 의료와 돌봄, 복지의 연결다리 역할을 다하는 방문간호를 위해서는 지역사회를 중심으로 통합 돌봄 속에서 방문간호가 작동할 수 있도록 인프라 확장이 지금으로써는 가장 시급하다. 지역마다 골고루 배치된 방문간호의 모습을 상상하고, 수요자에 맞는 새로운 제공모형을 속히 개발해야 할 것이다.

장숙랑 (중앙대학교 적십자간호대학 교수)