[기획특집-돌봄]- ⑪돌봄통합지원, '건강-돌봄 종합판정의 이해'

이로운넷 = 남기창 책임에디터

'돌봄'이 시대의 화두가 되고 있습니다. 모든 가정과 개인의 당면 문제이자 21세기 대한민국의 시대적 과제입니다. 돌봄은 한 가정의 문제가 아닌 지역소멸과 초저출산 시대에 반드시 해결해야만 하는 우리시대의 당면 현안으로 떠오르고 있습니다. 

사회적경제미디어 '이로운넷'은 전국민돌봄보장 실현을 위한 담론과 실천적 대안 마련을 위해 함께 지혜와 역량을 모으기로 하고, [기획특집-돌봄]을 연재합니다. 연재에서는 단기적 방향에서 전문 인력의 협력 구조 구축과 장기적 방향에서 통합 돌봄 케어 시스템 구축에 있어 문제점을 짚어보고 현실적인 방향을 제안하고자 합니다. 편집자

"건강-돌봄 종합판정의 이해"(제12조) 

박성배 (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)

돌봄통합지원법 제12조는 통합지원이 필요한 자에 대하여 의료적 필요도와 요양·돌봄 필요도 등을 종합적으로 판정하고 대상자의 욕구 및 필요도를 반영한 판정 결과를 대상자에게 안내하고, 대상자의 상태를 정기적으로 평가하는 것을 명시하였다. 

이는 의료·요양 등 지역 돌봄의 "통합지원"에 관한 법률인 만큼 의료인, 요양 및 지역 돌봄 종사자의 폭넓은 이해와 정확한 의사소통이 필요하고, 통합지원 대상자의 욕구 및 필요도가 반영 되어야 하므로 건강-돌봄 종합판정은 다면적이고 효율적인 평가 내용이 포함돼야 한다.

돌봄통합지원법은 제1조에서 노쇠, 장애, 질병, 사고 등으로 일상생활 수행에 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 계속하여 건강한 생활을 영위할 수 있도록 의료·요양 등 돌봄 지원을 통합·연계하여 제공하는 데에 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 하고 있다.

종합판정의 작성은 한 직역이 모두 담당하기에는 한계가 있어 크게 건강/의료 파트와 돌봄/복지 파트로 나뉜다고 보았을 때 건강/의료 파트는 의사, 간호사등을 포함한 보건의료인력이 담당하고 돌봄/복지 파트는 사회복지사, 정신보건사, 요양보호사등이 담당하는것을 생각해 볼 수 있다. 양쪽 모두를 아우르는 개념의 케어코디네이터와 같은 새로운 직역도 두 가지 모두 충분한 교육을 받은 경우 가능할 것으로 판단된다.

돌봄통합지원법 제20조와 제21조를 살펴보면 시장, 군수, 구청장은 통합지원을 위한 ‘통합지원협의체’를 두고 읍·면·동에 통합지원을 위한 '전담조직'을 둘 수 있도록 되어 있다. 통합지원협의체는 현재 지자체 내의 '지역사회보장협의체'와 같은 조직이고 ‘전담조직’이라고 함은 일본의 '지역포괄지원센터'와 같이 지역사회에서 의료.돌봄 통합 실무를 맡아 진행하는 조직으로 일본의 경우 케어매니저, 간호사, 복지사로 이루어진 다학제 팀이 전담하고 있다. 건강.의료.돌봄.복지의 통합적 평가와 판정의 주체는 일단 이러한 ‘전담조직’이 표준양식의 포괄평가지를 활용하여 초기평가한 후 의료의 개입이 필요하다고 판단할 경우 해당 지역 의사회를 통해 지역사회 의료 자원과 연계되도록 해야 한다. 

지역사회 의료 자원은 거점병원, 병원, 일차의료의원, 특성화의원, 요양병원, 보건소등 매우 다양한 기관이 주위에 존재할 수 있고 지역사회 돌봄, 복지 자원은 더욱  다양하여 지역에 따라 가용 자원이 상이하게 차이가 나는 경우가 많을 것이다. 따라서 해당 지역의 건강·의료·돌봄·복지 자원 네트워크를 미리 구성하 가용한 지역사회 자원이 무엇이 있는지 미리 파악이 되어야 하고 활용이 가능한 자원들만 이용하여 연계를 진행해야 할 것이다.       

현재까지 시행된 여러 시범사업 중에서도 '지역사회 계속 거주 지원(Aging in Place)'이라는 측면에서 돌봄통합지원법과 공통된 목적을 가지고 의료-지역사회연계자원의 통합을 모색한 장기요양 재택의료 시범사업을 살펴보면서 종합판정방안에 대한 힌트를 얻어 볼 수 있다.

장기요양 재택의료센터 포괄평가는 케어플랜 기록지와 한 세트로 되어 있다. 이는 신청인의 신체적 정신적 건강/질병상태, 의료처치 및 건강관리 필요항목, 자립생활 가능성, 사회/환경 평가, 의료 및 돌봄 서비스 이용현황 등의 포괄적인 평가 내용이 대상자를 향한 관리계획으로 이어져야 한다는 것을 의미한다. 이 과정 속에 의료-돌봄 제공자 간에 종합판정평가 내용이 공유되고, 문제 목록이 도출되므로 해결 방안을 마련할 수 있게 된다.

한국의 급격한 고령화와 핵가족화로 돌봄통합지원법의 대상자가 대다수 노인 일 가능 성이 높으므로, 무엇보다 노인기능평가가 포함될 필요가 있으며 이는 노인 환자에 대한 포괄적인 예방, 치료, 재활 계획을 수립할 수 있게 한다.

건강 상태 평가는 크게 신체적, 정신심리적, 사회환경적 요소로 구분하여 진행할 수 있다. 신체적 측면에서는 무엇보다 노인 환자들이 여러 가지 질환을 동시에 앓고 있는 경우가 많고 이용하는 방문하는 의료기관도 다양한 경우가 많다는 것을 고려해야한다. 특히 복용하는 약물이 중복되어 여러 가지 약물의 상호작용으로 발생되는 약물 부작용의 발생률이 높으므로 각종 질병 여부와 약물 복용 상태가 파악되어야 한다. 

또한 '노쇠 선별검사'(K-FRAIL scale), '노인주치의를 위한 노인건강종합평가'(대한가정의학회) 서식등을 활용하여 시각, 청각, 상하지 기능, 영양 등의 평가를 할 수 있다. 정신심리적 측면에서는 우울이나 인지기능 상태가 포함되고, 사회환경적 측면에서는 돌봄 평가를 통해 효율적으로 돌봄 서비스 제공 및 지역사회 자원연계가 되도록 주거 환경, 생활모습과 가정배경, 가구 유형(독거노인가구, 조손가구 등), 일상생활수행능력, 경제적 어려움, 사회관계 문제에 대한 내용이 포함 되어야 한다.

건강 돌봄 종합평가는 자칫 방대한 양으로 인해 돌봄 현장에서 수용되기 힘들 수 있으므로, 행정적 부담을 과도하게 지우지 않도록 효율성이 고려되어야 한다. 종합판정에 공통적으로 포함되는 질병력, 가족력, 예방접종력, 투약력, 진료기록, 검사 결과 등은 국가건강검진과 질병청 예방접종 관리, 건강정보 고속도로, 건강보험공단 빅데이터 등을 통해 확보가 가능하다. 네트워크 허브가 만들어지고, 종합판정평가의 큰 부분이 자동으로 완성된다면 의료현장의 번거로움이 크게 줄어들 것이다. 이 외에도 '행복e음'과 같은 사회보장정보시스템 정보도 함께 연동할 수 있다면 훨씬 더 수월한 환자(돌봄대상자) 파악이 가능할 것이라 예상한다. 

또한 종합 판정 평가가 유용하고 쓸모 있는 모습으로 발전하기 위해서는 의료돌봄 현장의 목소리가 피드백되어 판정평가의 개선에 적용될 수 있어야 한다. 적절한 범위에서 공통적인 기입 사항을 정하되 현장에서 서비스 제공자의 자율성을 인정하는 서식으로 만들어질 필요가 있다. 이를 위해 현장의 적용 경험과 개선사항을 이야기하고 개선할 수 있는 자리가 정기적으로 필요할 것이다. 돌봄통합지원법의 건강-돌봄 종합평가가 효용성 있게 지속 가능하도록 적절한 사회적 합의와 시스템이 뒷받침되어 서비스 공급자와 수여자 모두에게 환영받는 틀을 갖추기를 바란다.

박성배 (국민건강보험 일산병원 일차의료개발센터 가정의학과 전문의)